In questo caso il paziente non riesce ad evacuare nonostante sforzi ripetuti e debilitanti pur avvertendo lo stimolo.

Si tratta di un problema prettamente rettale: le feci giungono normalmente fino all’ampolla rettale ma non riescono ad essere espulse. Esistono due cause per cui può essere assai difficoltoso espellere il materiale fecale:

- presenza di un ostacolo organico che impedisce il passaggio delle feci (causa di tipo organico)

- mancato rilasciamento, o incoordinazione della muscolatura del pavimento pelvico e degli sfinteri(causa di tipo disfunzionale)

Nel primo caso l‘ostruita defecazione è dovuta all’invaginazione della parete rettale che di fatto agisce come una valvola che blocca la fuoriuscita del bolo fecale, anche se la persona spinge correttamente.

Vediamo quali sono i casi più frequenti di alterazione della parete rettale:

- rettocele: malattia tipicamente femminile. L’ultimo tratto dell’intestino retto si piega in avanti verso la vagina, in questo modo si forma una sacca dove le feci tendono ad accumularsi invece di essere spinte fuori. Il rettocele può non dare sintomi nel 70% dei casi, ma le donne possono avvertire una sensazione di ingombro e pesantezza nella parte anteriore della regione pelvica.

- prolasso rettale interno: l’intestino retto si invagina a dito di guanto formando una sorta di ostacolo meccanico che nel momento della spinta ostruisce la porta anale. Nella sua discesa (graduale nel corso di anni o decenni di stipsi) il prolasso rettale può spingere il plesso emorroidario, rendendolo esterno ed evidente alla vista, e può peggiorare ulteriormente la defecazione con perdita di sangue rosso vivo.

Gli studi effettuati in questi anni hanno portato a individuare un’altra causa importante e molto diffusa di stipsi: la scorretta coordinazione tra spinta e dilatazione dello sfintere.

In questo caso nonostante si stia attenti all’alimentazione e allo stile di vita, e nonostante non ci siano impedimenti organici, l’evacuazione avviene con difficoltà. Questo accade perché si concentrano gli sforzi sulla spinta addominale ma si tende a non rilasciare il muscolo puborettale.

Si tratta di un problema funzionale che, se viene individuato, si può correggere facilmente con un programma innovativo e purtroppo ancora troppo poco conosciuto di “rieducazione all’atto evacuativo”.

Il programma di rieducazione si basa sul concetto che solo conoscendo bene il nostro corpo possiamo vivere bene le normali funzioni biologiche.


LA DIAGNOSTICA



Il grande vantaggio che si è ottenuto con anni di studi è la possibilità di fare esami talmente accurati da poter capire con precisione di che tipo di stipsi si tratta, quali sono le cause e di conseguenza qual è il metodo migliore e meno invasivo per curarla. E’ possibile selezionare i pazienti e far in modo che vengano curati dal medico più adatto, il gastroenterologo se si tratta di stipsi intestinale dovuta ad un rallentato transito fecale oppure dal chirurgo coloproctologo se si tratta di stipsi rettale.


È molto importante svolgere un’accurata anamnesi clinica che da subito può mostrare se ci sono cause evidenti o se è lo stile di vita del paziente a essere scorretto. Se non si trovano cause evidenti esistono ad oggi diversi esami diagnostici non invasivi che si possono effettuare, alcuni servono per vedere se ci sono problemi organici (prolassi, emorroidi ecc…), altri se ci sono problemi funzionali (controllano se l’intestino funziona e si muove in modo corretto). Questi gli esami più utili che possono richiesti dal medico specialista:



• Tempi di transito intestinale: è un esame radiologico. Si devono ingerire dei markers radio opachi (piccoli pallini che si possono vedere con una radiografia diretta dell’addome). Dopo cinque giorni si fa una radiografia delll’addome e si vede se i “pallini” sono stati correttamente espulsi o se invece si sono fermati nell’intestino . Questo esame permette di valutare i tempi di transito intestinale. Se i markers

sono ancora presenti nel grosso intestino si tratta di rallentato transito fecale.
• Colpocistodefecografia con opacizzazione delle anse intestinali:



E’ un esame radiologico dinamico (cioe’una registrazione in movimento) dell’atto evacuativo di notevole interesse diagnostico sia per le patologie funzionali (mancato rilasciamento muscolare sfinterico) che per le patologie da prolasso degli organi pelvici (vescica,utero, vagina,retto).

Per la sua esecuzione è necessario un apparecchio radiologico e un videoregistratore.


L’ esame viene eseguito iniettando al paziente, una soluzione baritata di circa 180-200 nella cavità rettale (mini-clisma opaco),di circa 30 cc in cavità vaginale, e di 250 cc di soluzione iodata in vescica.Tali inserimenti avvengono a mezzo di sonde e cateteri sterili e monouso (specie in vescica).


Per l’opacizzazione delle anse del piccolo intestino si provvede ad assunzione preventiva, 2/2,5 h prima dell’esecuzione dell’esame, di soluzione baritata per via orale.

 E’ necessario curare al massimo la tranquillità dell’ambiente circostante data la delicatezza e riservatezza dell’esame diagnostico, allo scopo di eliminare tutte le fonti di fastidio esterno per il paziente. 

Si procede quindi alla registrazione dell’atto defecatorio prima a riposo,in contrazione muscolare sfinterica volontaria e massimale,in evacuazione ed in spinta post-evacuativa. 

Defecografia che dimostra mancato rilasciamento del muscolo pubo-rettale

durante l’atto di espulsione fecale (dissinergismo addomino-pelvico o anismo)

Defecografia con prolasso rettale interno (intussuscezione retto-anale) e rettocele

Perineografia che dimostra oltre al prolasso rettale interno e al rettocele un voluminoso

enterocele disceso che inteferisce con la dinamica di svuotamento rettale

- Manometria ano-rettale: ha lo scopo di controllare il corretto funzionamento dei muscoli del canale anale. Con una piccola sonda si introduce acqua nel canale anale.

L’operatore chiede al paz. di compiere delle contrazioni o spinte e grazie alla sonda si

registrano delle pressioni, i cui valori possono far comprendere se ci sono disfunzioni.

- Ecografia ano-rettale a sonda rotante 360°: è un esame nuovo.Si esegue introducendo nel canale anale una piccola sonda che ha la capacità di mostrare le immagini dei tessuti a 360 gradi. In questo modo il medico vede se ci sono alterazioni o lesioni dell’apparato sfinterico o dei tessuti circostanti.

CHI COLPISCE



Gli studi sulla stipsi rettale hanno evidenziato che a soffrire di questo disturbo sono principalmente le donne di età media, che hanno avuto piu’ gravidanze per via naturale con difficoltà e lacerazioni durante i parti.

Le cause possono essere:

- psicosomatiche

- morfologiche

Si parla di origine psicosomatica quando la stipsi è causata dall’influenza delle emozioni sull’intestino. E’ opinione diffusa che, mentre gli uomini tendono a scaricare lo stress su altri bersagli (ad esempio lo stomaco), l’emozionalità femminile eserciti un’azione inibitoria a carico della motilità intestinale.

Esistono però anche cause morfologiche che predispongono la donna al rettocele ad esempio:

- la mancanza della prostata che nell’uomo agisce contenendo la parte terminale del retto e quindi aiutandolo a mantenere la corretta posizione

- la muscolatura pelvica nella donna è meno forte perché deve potersi estendere in caso di gravidanza



IN GRAVIDANZA

In gravidanza è molto frequente soffrire di stipsi, soprattutto nella fase finale, quando l’ingombro del feto incide molto sulla mobilità dell’intestino. E’ importante in questo delicato periodo fare ancora più attenzione del solito all’alimentazione e all’attività fisica “dolce” come passeggiare. I lassativi possono essere un aiuto nei casi più importanti ma devono essere presi sotto il controllo del proprio medico ostetrico per essere sicuri che non abbiano effetti negativi sulla gravidanza.

L’ALIMENTAZIONE

Nel corretto funzionamento dell’intestino l’alimentazione ha un ruolo molto importante proprio perché ciò che mangiamo è quello su cui lavora l’intestino.

Le regole alimentari che maggiormente aiutano l’intestino a funzionare bene sono:

- mangiare alimenti ricchi di fibre idrosolubili (la crusca al contrario di quello che si crede non è una fibra idrosolubile e quindi non è sempre di aiuto) come frutta, verdura, legumi.

- assumere almeno tre litri complessivi di acqua al giorno (compresi minestre, acqua non gasata, tè, succo di frutta ecc…)

- come condimento per i cibi usare l’olio di oliva che ha un benefico potere emolliente e di facilitazione sulla progressione delle feci.



I RIMEDI DELLA NONNA

Esistono alcuni semplici insegnamenti che ci vengono tramandati dalle generazioni precedenti, che avevano molti meno farmaci a disposizione rispetto a noi, e che a volte possono essere veramente utili per risolvere i casi meno gravi di stipsi.

Ecco alcuni piccoli consigli:

- alzarsi prima alla mattina per una colazione tranquilla senza reprimere lo stimolo per ritardo dell’arrivo al lavoro (es.tipico: mamma che lavora che deve preparare la colazione e accompagnare i figli a scuola)

- al mattino a digiuno bere un bicchiere di acqua tiepida, the,oppure caffè non ristretto, ma allungato come quello “americano” con uso di cereali

- al mattino a digiuno assumere un cucchiaio di olio di oliva crudo che puo’ rivestire le feci con un film lipidico (grassoso)che né facilità la fuoriuscita non traumatica

- mangiare una portata di frutta o verdura per ogni pasto assunto (es. a pranzo o a cena mangio l’aragosta o le cozze alla marinara insieme ad una bella insalatona mista )

Questi semplici gesti possono essere utili per dare all’intestino l’impulso per “mettersi in moto” dolcemente senza ricorrere a farmaci.

Tuttavia non tutto quello che fa parte della cultura del passato è corretto. Una credenza sbagliata infatti è quella secondo cui è necessario periodicamente “lavare” l’intestino con delle purghe per “purificarsi”.

In realtà non è assolutamente il caso di interferire nelle funzioni biologiche se queste funzionano correttamente.



RESEZIONE DI PARETE RETTALE TRANSANALE CON SUTURATRICE MECCANICA (STARR):

TECNOLOGIA CHIRURGICA ITALIANA AVANZATA ED AMICA

Si

utilizza un apposito strumento operatorio circolare (la suturatrice PPH) che asporta la parete rettale in esubero e prolassata ed opera nello stesso tempo una saldatura dei tessuti all'interno del retto.
Attraverso questo strumento si effettua al tempo stesso la rimozione del prolasso rettale interno con riduzione del volume del rettocele e il riposizionamento delle emorroidi nella loro sede fisiologica (lifting ano-rettale).

L’operazione viene eseguita in regime di ricovero breve (2 giorni) e la convalescenza dura una settimana con dolore anale ben controllato da analgesici blandi : trascorso questo periodo la persona è in grado di riprendere gradualmente una vita normale.

L’intervento con la stapler si effettua in anestesia spinale, con introduzione dello strumento per via anale (senza effettuare tagli nell’addome o nell’ano) intervenendo direttamente all’interno dell’intestino retto dove i ricettori del dolore sono molto meno numerosi nei confronti dell’ano esterno. La percentuale di pazienti che dopo l’intervento hanno un significativo miglioramento è alta, fino ad arrivare allo 80 per cento dei casi.


Pre e post STARR con dimostrazione visibile della disostruzione rettale con resezione del prolasso rettale interno e riduzione del rettocele

Resezione parete rettale anteriore dopo intervento di STARR

Con l’introduzione sul mercato della nuova stapler semicircolare Transtar Contour l’intervento di STARR puo’ essere ora eseguito con questo strumento sempre ideato da Antonio Longo. La resezione transanale di parete rettale appare di dimensioni e volume maggiore con intenti di maggiore radicalità.
Pre- intervento di Transtar Contour
Post - intervento

Video dimostrativo dell'intervento.